因“病历潦草”担责，手写病历可以退出历史舞台了

12月12日，由最高人民法院司法案例研究院主办，中国医师协会承办的第十三期“案例大讲坛”在中国医师协会举行：在一起刘某、高某与某儿童医院医疗损害责任纠纷案中，病历手册中医务人员书写的门急诊病历字迹潦草以致难以辨认，导致司法鉴定机构在进行医疗过错及因果关系的鉴定中无法识别病历内容。最终司法鉴定机构出具的鉴定意见为“医院医疗过错参与度为10%~80%”。

这是一起 “病历潦草”引发的典型司法判决案件。之所以说其具有典型意义，在于“病历潦草”是个社会现象，大小医院都是相同情况，著名专家和普通医生都是相同情况。

就像这起医疗纠纷一样，完全从医疗角度来说，导致医疗纠纷结果，未必就是医疗环节真的存在问题。可是，问题出在了“潦草病历”上。法院审判人员花费大量时间、精力与双方当事人核对，使得部分内容得以确认，但仍有一些文字内容难以识别。这种情况下，如何判决案件？北京市朝阳区人民表示，在涉及告知义务是否履行的问题上，相关法律明确规定医院承担举证责任，医院完成病历的书写制作应符合法律规定和医疗规范，因此， 病历书写问题影响鉴定的不利后果，应该由医疗机构承担。

这是一次深刻的教训。现实生活中，医生的病历书写都是“龙飞凤舞”，一般情况下患者很难识别，这给医疗纠纷、医疗事故留下了潜在隐患。

其实，“病历潦草”的责任，完全让医生来承担，也是有点冤枉的。因为，字迹潦草的原因是十分复杂的，即便医生愿意“一笔一划书写”，问题是，医生有没有如此闲暇的时间？刚刚看了一篇报道，某地的一位针灸医生的一天工作量是100多名患者，他坦言说：我只能保证第一例和最后一例是“十分认真”的，而中间的患者，只能确保“还可以”。有人会说，这样的医生没有良心，可是，假如换做我们是医生，面对一天100个需要针灸的患者，能否坦然面对？

医疗资源匮乏，优质资源匮乏，才是主要的问题。“病历潦草”导致了“天书病历”，然而“天书病历”并非是医生一个人造成的，工作量的巨大就是问题之一，这需要建设更多优质医疗资源，让医生可以做“工匠医生”，而不是像流水线上的“机器医生”。

当然，这还是对“电子病历”深情呼唤。眼下是科技时代，网络十分普及，电脑操作也越来越简单了。这为“电子病历”的深度融入创造了条件。但是，“电子病历”虽然在前行，可是还有不少医生在书写“传统病历”，尤其是一些老医生，还保留着“手写病历”的习惯。我们应该尽快实现“电子病历”的完全化。

不管是从医疗安全高度，还是从化解医疗纠纷高度，“传统病历”都是时候完全退出历史舞台了。

作者:郭元鹏

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